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출처 : 원광대학교 행정대학원 최고정책관린논집 1994년 5권
문옥륜*
1. 머 리 말
현 단계에서 남북 통일과 관련하여 다음과 같이 기본 입장을 정리
할 수 있다.
-. 미구에 한국은 통일 될 것이다.
-. 2,000년까지는 확실히 통일이 되며(Certainly), 1995년까지 통
일 될 가능성도 상당히 있으며(Probably), 더 빨리 통일이 될 수
도 있다.(Possibly)
-. 북한체제유지의 기본이 되었던 '김일성 주의"는 어떤 식으로든
사라질 것이며, 북한은 김일성주의를 대체할 만한 이념적 기초를
찾지 못 할 것이다.
-. 남한에서는 통일 비용과 위험을 줄일 수 있는 점진적인 변화를
희망하겠지만, 현실적으로는 북한에서도 어느 시점에는 동독에서
와 같은 체제붕괴가 있을 것이다.
-. 북한체제가 정확히 언제, 어떤 식으로 붕괴될지(예컨데 김일성
의 사망, 친위 쿠테 타, 민중봉기 등) 정확히 예측하는 것은 불가
능하나 결과는 통독과정에서의 흡수, 통합형식과 동일할 수 있다.
여기서는 남북한 보건의료체제의 차이를 고찰한 후, 통일한국의 보
건의료제도를 구상해 보도록 한다.
2. 북한의 보건의료체계
사회주의 국가에서는 보건의료의 국유화를 통해서, 보건인력을 대
량 양산하고 의료기관을 대폭 확충함으로써 보건의료 서비스를 모
든 주민 가까이 가져가는 국영 의료체계의 기반을 구축하게 된다.
이러한 물적 토대는 모든 사람에게 보건의료 서비스에 대한 동등
한 접근을 보장하기 의한 수단이다. 그리고 의료 지식을 탈신비화
시키고 보건 인력들 간이나 또는 일반 주민과 보건 인력간에 권위
와 지위의 장벽을 허물어 버림으로써 보건의료의 보편화 내지 대중
화를 이루고자 한다. 북한의 보건의료는 북한이라는 특수한 사회경
제 체제가 만들어낸 사회 유지 기구의 하나이다. 세계보건기구가
제시한 의료체계분석 모형에 따라 남북한 의료제도를 비교 하도록
한다.
1) 보건의료관리체계
북한의 국가체계는 공산주의 체제이다. 이에 따라 사회의 모든 하
위체제는 당의 강력한 통제하에 놓이게 됨으로써 자율성과 자주성
을 상실하고 당의 지도를 단선적으로 수용하는 체계를 갖게 된다.
실제적인 북한의 정책결정, 기획 및 행정은 정치, 입법, 행정의
세 부문에 의해 이루어 진다. 정치부문은 모든 국가기관의 운영에
관한 중요 정책을 지휘하고 수립하게 되는데 노동당이 이 역할을
맡고 있다. 입법 부문은 노동당에 의해 결정된 정책의 목표와 목
적, 그리고 범위 내에서 구체적으로 정책을 입법화하는데 중앙인민
위원회가 이를 맡고 있다. 그리고 행정부문은 입법화된 정책을 수
행하게 되는데, 정무원이 이를 맡고 있다. 그러나 북한의 국가정책
결정과정에서 가장 중요한 세력집단은 '당'이다.
노동당은 국가기관과 각종 정치조직을 지도 및 통제하며, 각종 정
책의 수립, 집행을 지도, 감독하고 있다. 노동당의 최고 기관인 당
대회가 중앙위원회와 중앙검사의원회의사업총화, 당 강령과 규약
의 채택 및 수정 보완, 당 노선과 정책 및 전략 전술의 기본문제결
정, 중앙위원회 및 중앙검사위원회의 선거 등을 한다고 되어 있으
나 실질적인 모든 사업의 관장은 노동당의 중앙위원회가 맡아 하
고 있다.
당의 정책결정 및 집행에서의 우위는 다음과 같은 통제기관을 통
해 보장 된다.
첫째, 당 중앙위원회 밑에 부장회의를 두고 그 중앙 당 부안에는
행정 각 부에 해당하는 감독부서를 만든다. 즉, 정무원 보건부에
해당하는 보건부를 중앙당 부안에 두고 정무원의 보건부를 감독하
는 역할을 한다.
둘째, 당의 정치국이라 불리는 일선기관요원을 중요기관에 상주 시
키며, 당에서 사업현장에 지도집단을 파견하여 사업 자체를 통제하
고 간부들은 어느 직장에서나 당원으로 되어 있어 모두 당 세포에
소속 되어 있다. 마지막으로 핵심 당원으로 구성된 감찰기관과 사
회 안전부를 두어 체제 유지를 위한 감시역할을 하도록 하고 있다.
북한 보건의료 정책결정 및 집행은 다음과 같은 특징을 보이고 있
다. 첫째, 정책결정 및 집행구조가 지극히 단순하다. 중앙에서 거
의 모든 것이 계획 결정되며, 감독체계 또한 일사불란하게 짜여져
있는 고도로 집권화된 체계를 가지고 있다. 즉, 명령 및 지휘감독
체제가 일원적이고, 단순 명료한 특성을 보이고 있다. 둘째, 행정
관료가 정치적 고려에 의해 임명되기 때문에 정책결정 및 집행에
있어 '정치적 판단'이 '기술적 판단'을 지배한다. "정성운동"의 예
에서 보듯이 '기술적'으로 불가능하게 보이는 것들도 '정치적'으
로 가능하게 하는 것이다. 그리고 이러한 모든 일들은 사회주의 혁
명의 이념 아래 정당화되고 지지되게 된다. 셋째, 당과 정부가 보
건의료의 모든 분야를 포괄하며 직접 정책을 결정하고 집행한다.
북한 적십자와 유사 민간조직이 있기는 하지만 극히 제한적이고 보
조적인 역할을 수행할 뿐이다. 모든 것은 당과 정부로 부터 나온
다. 넷째, 보건 조직간의 조정에 대한 문제가 국소화 되는 체제를
가지고 있다.즉 보건 정책결정체계가 단일적이고 통합되어 있다.
단지, '사회주의적 경쟁'이 있을 뿐이어서 자원, 노력의 중복이 상
대적으로 적다. 다섯째, 노동당이 전체 인민 대중을 대표 한다는
이데올로기에 의존하기 때문에 보건 의료정책결정 및 집행에 있어
주민 불만을 표출하고 해소해 줄 '소비자 운동'이 존재하지 않는
다. 노동당 조직 체계내에서 고충과 불만 사항이 도외 되고 처리되
는 것이다.
이와 같은 당 주도의 중앙 집권적 정책결정체제는 일면 능률성과
효율성을 지니고 있지만 결정적인 부조리 현상을 내포하고 있기도
하다. 다시 말해서 당 주도의 중앙 집권체제는 국가를 하나의 거대
한 관리기구로 만들어 관료주의를 불가피하게 노정하게 되고 그 결
과 사유재산 제도의 소멸에도 불구하고 비상호적 관계로서의 소외
의 모든 요소들은 수정된 형식으로 여전히 남계 된다.
2) 보건의료지원체제
북한에서 보건 의료인력은 '보건일군'으로 불리는데, 이들은 사람
의 생명과 건강을 책임지고 있을 뿐만 아니라 광범위한 군중을 대
상으로 하고 있다. 따라서 이들은 '인민의 건강을 돌보아서 사회주
의 건설에 적극 참여하게 하는 인민의 참된 복무자요 혁명가로 규
정된다. 따라서 보전일군에 대한 면허제도는 없고 인력 양성기관에
서의 수련이 자동적으로 자격을 부여하게 된다. 인력 양성의 기본
방침은 다음과 같다.
① 각 도마다 의과대학을 설치하여 지방에 필요한 의사 인력을 자
체적으로 양성한다.
② 현실발전의 요구에 맞게 더 많은 보건일군을 키워내기 위하여
일하면서 배우는 야간 통신의학 체계를 도입한다.
③ 의과대학과 고등의학의 학생모집 규모를 늘리는 한편, 대학과
고등의학교의 특설반을 강화하고, 통신 및 야간학부의 규모를 대대
적으로 늘리고 기술 검정시험을 통해서도 의사들을 양성한다. 각
도에는 보건 일군양성소를 설치한다.
④ 보건일군 양성 부문에서는 의학 교육의 질을 높이기 위해 노력
하는 한편, 여성보건일군 양성에 주력한다.
이에 따라 북한은 의사, 부의사, 준의사, 구강의사, 위생의사, 동
의사 등으로 영역에 따라 의사의 수준을 광범위하게 확보하는 한
편 간호사, 조산원, 약제사, 조제사 등과 같은 중등 보건 일군들
을 개발하고 있다.
북한 보건의료인력은 의사와 중등보전일군으로 구분되지만, 경력발
전체계가 개방적이어서 후자는 자기계발에 의하여 의사로 신분 상
승할 수 있는 길이 트여 있다. 계획 경제 하에서의 경직성과 의료
전문주의를 타파하기 위하여 '정성운동'과 같은 사상교육과 인민에
의 의료봉사라는 사회윤리적 책임이 절대적으로 강조되는 점이 자
본주의 체제와 구별된다.
그리고 여성노동력이 전체 노동력의 50.4% 를 차지할 만큼 보건 인
력구조는 여성화 되어 있다.
북한의 보건 의료시설은 모두가 국가 또는 협동조합 또는 집단농장
의 소유로 되고 있다. 지난 30여년간 적십자 병원을 비롯한 결핵
병원, 운송부 병원, 사회 안전부 병원, 방직병원, 동의종합병원,
건설자병원, 육, 해, 공군병원 등 중앙병원이 있다. 도 인민위원
회 소재지에 의학대학병원 1개, 시. 군행정 위원회 소재지에 1∼2
개의 인민병원과 리 및 노동자 구역에 리인민병원과 진료소가 1개
씩 운영되고 있다. 산업지역에는 산업병원. 산업진료소 및 구급고
가 있으며, 농촌지역은 지역별 담당 구역제를 원칙으로 군 소재지
구역은 군 병원이, 리는 리병원 또는 협동조합진료소가 담당하도
록 조직되어 있다. 북한은 농촌 리진료소를 병원화 하여 농촌 주민
들에 대한 의료봉사를 개선해 나가고있다. 즉, 농촌진료소의 병화
로 인하여 리인민병원은 1,019개(1975년)로 증가 하였으며, 병상수
는 1960년 인구 1천명당 3.5개에서 1982년 13개로 급증하였다. 이
에 1974년까지 모든 리진료소들이 내과, 산과, 구강과, 소아과등
각 전문과와 입원실을 갖춘 병원으로 발전되었다. 약품 및 의료기
구의 생산과 분배 역시 국가가 장악하고 있다. 국가가 국영제약공
장과 의료기구 제작소를 설치운영 하고 있다. 그러나 지방보건 기
관의 수요를 지방의 제약, 의료기구 생산 공장으로 부터 충당하고
있기도 해, 의약품 및 의료기구의 생산에 대한 규제는 어느 정도
지방의 자율성이 보장되어 있는 듯하다.
3) 보건의료조직체계
북한 보건조직은 행정조직은 물론이고 보건 의료서비스 조직 또한
정부 보건조직이라는 특색을 가지고 있다. 이러한 조직 특성은 모
든 보건 관련시실, 장비, 기자재 등 이 국가소유로 되어 있으며,
모든 보건 의료인력은 국가에 고용되어 있고 개인 개업의가 존재하
지 않는 데서 비롯된다. 이에 따라 예방, 치료 등 모든 보건 의료
서비스를 포괄하여 모든 보건 의료업무가 중앙 정부에 의해 기획되
고 지방 또는 일선 의료기관에 의해 분산적으로 집행되며, 당과 각
급 정부에 의하여 이중적으로 통제되는 체제를 가진다. 보건 의료
조직의 기초는 전국적으로 실시되는 의사담당 구역제도이며 정무원
의 집행조직 가운데 하나인 보건부에 의하여 국가 전반적인 계획
과 운영이 이루어 지고 도단 위에는 보건국, 군 단위에는 보건과
를 통해 보건사업이 실행된다. 모든 보건 의료 시설들은 상급 인
민 의원회의 지도와 지방 인민위원회의 직접적인 지도를 받도록 되
어 있다.
보건부는 국가 전체의 보건의료에 관한 중앙 관서로 중앙당의 보건
정책을 관철하기 위한 행정 조직적인 대책을 강구하고 산하 보건
기관들에 정책을 정확히 실시 하도록 정치적, 행정 실무적으로 지
도하며 전반적인 보건사업에 대하여 책임을 진다. 구체적으로는 국
민보건에 관한 전반적인 업무, 즉 의료, 제약, 위생, 방역 등의 사
업을 집행, 감독하며 보건사업발전을 위한 계획안을 작성하며, 생
활 및 노동조건의 개선, 위생법규의 제정과 집행에 대한 검열, 전
염병 방영대책, 위생선전사업지도 보건 부문의 예산 수립 및 집
행, 모자보건사업, 각종 보건의료자원관리 및 보건 일군의 자질 향
상 등의 업무를 수행한다. 지방 보건행정조직은 당과 청부, 상급
보건 행정기관과 해당 지방행정위원회의 보건사업에 관한 결정, 지
시 명령을 지방 실정에 맞게 구체화 시키고 산하 보건기관이 이를
정확히 집행 하도록 지도 한다.
한편으로 합의계 행정기관의 성격을 가진 위생지도 위원회 조직이
별도로 조직 되어있는데 이는 예방의학의 사회주의의학의 기본으
로 인식하고 예방의 학적 방침을 보건 사업의 기본 방침으로 강조
하면서 이를 전사회적으로 추진하고 있는 데서 비롯되는 것으로 보
인다. 평양에 위치한 중앙 위생지도 의원회는 정무회의위원, 각 부
처의 지도자들, 중앙노동위원회의 지도자로 구성되어 있으며, 도
(직할시), 시(구역), 군 위생지도위원회는 책임 있는 공무원, 노동
단체 및 관련 경제기관 대표로 조직 되어 있다. 리, 읍, 동 노동지
구에는 위생검열위원회, 산하공장 및 기업소에는 위생지도위원회
가 있어 방역대책을 논의 결정한다. 위생지도위원회는 사회, 경제
및 문화부문의 모든 관리들이 참여하여 위생 문화사업에 관한 지도
와 보건사업에 주민들을 동원하는 광범위한 역할을 수행하고 있다.
4) 보건의료서비스 전달체계
북한의 의료제도는 소련식 사회주의 의료제도를 모방하여 발전시
켜 왔다. 소련의 의료제도는 의료 전달체계가 고도로 조직화 되어
있는데 이와 마찬가지로 북한의 주민들은 그들의 거주지 단위에서
가장 가까운 곳에 위치한 1차 진료기관을 이용 하도록 단계화 되
어 있다. 즉 의사마다 일정수의 주민들에게 포괄적인 1차 의료를
제공하여 건강을 책임 지도록 한 의사 담당 구역제를 기초로 전문
진료가 필요한 경우에 한하여 상급 병원으로 후송시키는 원칙을 철
저히 지키고 있다.
남한에서와는 약간 그 의미가 다르지만, 진료권 개념은 북한에도
적용되고 있다.
북한에서는 주민이 생활하고 있는 시, 군단의 지역을 벗어날 경우
의무적으로 통행증, 여행증명서를 발급 받아야 하며, 특별한 경우
를 제의하고는 1차 의료기관에서의 후송증 없이는 상급병원의 이용
이 불가능하다. 그러므로 진료권은 의료 요구나 의료기관의 분포보
다는 1차적으로 통행 제한조치에 의하여 시, 군을 단위로 강제적으
로 형성되고 있는 셈이다. 따라서 진료권은 행정권역과 거의 완전
하게 일치하고 있음을 알 수 있다.
북한에는 시, 군 단위의 통행 제한적 진료권 이의에 의사 담당 구
역제에 의한 의사의 진료권(doctor·s district)개념이 있다. 이
는 지역의 크기와 통신시설의 유무, 생산 및 경제활동의 특성 등
에 따라서 결정된다. 도시지역의 경우에는 의사의 진료권이 반경2
㎞이내가 된다.
의사담당구역제는 원래 1964년경 부터 평양시를 비롯한 도청소재
지역에서 실시된 것인데, 의사들이 일정한 수의 담당 구역내 주민
집단을 책임지고 보건 위생사업을 추진하는 제도이다. 북한에서는
의사담당구역제(Section Doctor System)를 인민의 건강을 보살피
는 가장 선진적 의료 봉사제도로 보고 있다. 의사 담당 구역제라함
은 "전체인민이 일생동안 담당구역 전문과 의사들로부터 체계적이
며, 전면적인 건강관리를 받을 수 있게 하는 건강관리 책임제"로
서 시, 군(구역)병원, 공장병원, 리인민병원, 종합진료소와 진료소
들이 이 사업을 직접 맡아서 하고 있다. 의사담당구역 사업을 맡
고 있는 시,군(구역) 병원과 공장병원의 의래 임상과의 전채 의사
들, 그리고 리인민병원 및 진료소 의사들은 주간 근무시간의 절반
이상을 담당지역에 나가 위생선전, 위생개조, 소독, 예방접종 등
위생 방역사업을 조직 집행하는데 바치며, 검진 상담 등을 계획적
으로 하고 있다고 한다.
북한 정부는 의사 담당 구역제를 실시하기 위하여 도시와 농촌지
역 및 산업지역의 특성과 주민의 의료요구를 참조하여 구역을 정하
며, 도시지역의 경우에는 인구 4,000명 을 기준으로 하고 있다. 도
시의 의사담당구역에는 대채로 내과의사 의에 소아과, 산부인과,
결핵의사 및 기타 전문의가 한 팀이 되어 근무하고 있다. 의사 담
당구역제하에서 의사의 임무는 환자진료활동 이외에 보건 교육과
위생, 소독, 예방접종 및 신체검사를 계획된 대로 수행하게 한다.
일반적으로 주민 1인당 1년에 한번씩 담당 의사에 의하여 신체검사
를 받으며, 중노동이나 식당이나 식품업에 근무하는 자는 년4회 신
체검사를 받도록 되어 있다. 심사결과는 분석이 된 후. 의사들의
「콘퍼런스」에 넘겨져 토의 과정을 거치게 되고. 이에 따라 적절
한 조치가 취해지게 된다.
북한의 의사담당구역제가 지니는 장점을 간 개인의 일생을 통한 건
강 기록이 보관되어 해당 담당의사에게 인계 되게끔 구성되어 있다
는 점과. 모든 주민들이 자신이 거주하는 지역이나 또는 근무하는
일터의 공장병원 및 진료소에 이중으로 등록 하도록 되어 있어서
주민의 입장에서의 편의성을 고려하고 있다는 점이 된다.
그러나 현실세계에서 이러한 이론적 모형이 얼마나 잘 적용되는지
문제는 차치하고 라도 이 모형에는 다음과 같은 두 가지의 문제점
을 지적할 수가 있다. 첫째, 북한의 의사 담당구역제는 서구의 가
정의 제도와는 달이 개인의 의사 자유선택권을 인정하지 않고 있
다. 이처럼 개체의 요구가 반영될 수 있는 통로가 없다는 것은 제
공되는 의료의 질을 높이는데 장애요인이 될 수 밖에 없다. 둘째,
모든 주민에게 그 지역의 담당의(주치의)를 공급하지만, 의료행위
에 대한 경쟁관계가 성립하지 않을 뿐만 아니라 관료주의화 하거
나 권위주의화 할 소지가 있다. 의약품과 의료기자재가 부족한 상
황일수록 더욱 그러하다.
이상과 같은 단점을 보완하기 위하여 북한에서는 보건 의료인의 혁
명적 봉사정신을 고취시켜서 주민에게 봉사하도록 유도하고 있으
며, 소위'정성운동'을 대대적으로 전개하고 있다. 뿐만 아니라 제
도적으로는 거주지와 직장에서의 이중 등록제를 도입하여 이를 보
완하고 있음을 볼 수 있다. 북한의 의료 전달체제는 위와 같은 의
사 담당구역제를 바탕으로 고도로 조직화 되어있다.
군 단위 병원으로 후송되어 오는 환자들 중 결핵환자와 간염환자
는 검진을 받은 후 결핵요양소나 간염병원으로 이송되며. 특히, 이
들 환자 중 수술을 받아야 할 환자나 고도의 기술 및 장비를 이용
하여 확진을 받아야 할 환자는 도의 중앙병원으로 이송된다. 이처
럼 3차 진료기관은 각 도의 의학대학병원으로서 북한의학기술의 중
심지이다.
이 수준에서는 주로 입원 환자만을 취급하게 되며, 확진만을 위하
여 의뢰되는 환자는 검사 결과와 치료방법에 대한 지시서와 함께
하급 의료기관으로 환송 되기도 한다.
그러나 귀순 의료인들의 증언과 방문기 등에 의하면 다음과 같은
문제점을 가지고 있는 것으로 보인다. 첫째. 후송 의뢰증이 없이
상급의료기관을 이용할 수 있는 환자는 그 수가 지극히 한정되어
있는 만큼 전반적으로 의료전달 체계의 운용이 편의적이다. 둘째,
여타 사회주의국가에서 처럼 당 간부만을 의한 특실시설이 존재하
고 의약품 공급의 절대량이 부족하기 때문에 의료 전달체제의 적용
에 형평성이 유지되지 못하고 있어서 불만의 소지가 되고 있다. 셋
째, 국가정책적으로 「질병없는 리」만드는 운동과 같은 목표를 내
세우고 있기 때문에 무상 치료제하에서도 의료수요가 잠재화 하거
나 억압될 소지가 있다. 넷째, 상급기관으로 후송되는 환자들 중
오진이나 실수가 발견될 경우에는 하급진료기관의 의사들이 문책
을 당할 소지가 있어서 전반적으로 환자 의뢰를 꺼리는 경향이 발
생할 수 있다.
5) 보건의료재원조달체제
북한의 국가예산 중 수입은 크게 사회주의 경리로부터의 수입과 조
세로 대별된다. 일시적으로 한국전쟁 이후의 1954∼1960년 사이에
는 사회주의 국가와의 경제협정에 의거한 원조가 큰 비중을 차지
하기도 하였다. 세출예산의 구성항목을 보면 인민 경제비, 사회 문
화 시책비, 민족 보위비(군사비) 및 국가관리 유지비이다. 이 가운
데 사회문화 시책비는 교육사업, 보건사업, 사회보험, 학술연구
비, 간부양성 및 선전출판, 탁아소 경비와 사회구제사업에 대한 지
출을 말한다. 1989년의 북한 예산은 인민 경제비 67.3%, 사회 문화
비 18.9%, 국방비 12.1%, 국가관리비 1.7%로 구성되어 있다.
보건비의 경우 세출 총액에서 차지하는 비율이 한국전쟁 이전에는
대체로 5% 수준을 유지했으나, 전쟁 직후에는 전쟁 복구비의 증가
로 인하여 보건비가 2% 수준으로 격감하였다. 그러나 부상치료제
가 실시된 1960년대 이후에는 6% 수준으로 증가하였으며1970년대에
는 4∼5% 수준을 유지하게 된다. 그러다가 1970년대 후반부터는 다
시 감소되기 시작하여 1982년 현재 2.3∼2.5% 수준을 보이고 있
다. 1949년에서 1982년 사이의 세출 예산의 부문별 성장률을 보
면, 과거 33년 동안에 세출총액은 112배 증가한대 비해, 인민 경제
비는 172배로 가장 현저하게 증가 하였으며 사회 문화비의 경우
121배, 국방비는 105배 증가한 것으로 나타났다. 이에 비하여 보건
비는 58.9배 증가하여 사회 문화 시책비 증가의 절반 수준이다. 그
러나 전반적 무상 치료제가 실시된후 정착되기 이전에 해당하는
1970년 이전까지는 보건비의 성장률이 사회문화비의 증가율을 초과
하고 있다.
자본주의 국가와 사회주의 국가 간에는 국민의료비를 조달하는 방
식에 큰 차이가 있다. 시장경제에 의존하는 자본주의 국가에서는
주로 개인부담을 원칙으로 하되, 의료보험이나 조세를 통하여 조달
하는데, 많은 자본주의 국가가 의료보험파 조세 방식을 절충하여
사용하고 있다. 이에 비하여 계획경제와 국영의료제도에 의존하는
사회주의 국가에서는 집단주의적 재원 조달방식을 채택하는데, 집
단농장의 경리나 조세를 이용하게 된다. 북한의 경우에는 사유재산
제가 완전히 철폐되었고, 전체주민의 노동 계급화가 이루어져 있
기 때문에 국민 의료비는 사회주의 방식으로 조달된다.
무상 치료제 하에서 진찰료, 실험검사료, 왕진료, 치료비, 수술
비, 약대, 입원비 그리고 검진 및 건강상담, 예방접종, 요양비 및
신체 장애자를 의한 교정 기구대 등을 국가가 모두 부담하는 것으
로 되어 있다. 그리하여 어림 추계치에 의하면 북한에서는 "무상치
료제를 통하여 매년 인구1인당 근로자의 2개월분의 생활급금에 상
당하는 혜택이 주어지고 있다."고 주장한다.(조선개관,1988). 일반
적으로 배급제 의료는 그 질이 낮고 제공되는 진료량도 부족하게
마련이다. 북한의 무상치료제 역시 의료 배급량과 질에 문제가 있
어 주민의 의료요구를 충족 시키기에는 크게 미흡한 것으로 알려
져 있다. 귀순자들의 무상치료제에 대한 의견을 종합해 보면 "북한
에서는 주민이 치료비를 내려고 해도 낼 것이 없기 때문에 무상치
료제를 실시할 수 밖에 없다."는 것이다. 따라서 무상 치료제가 북
한 정부로 하여금 인민의 노동력을 착취하는 것을 정당화 하는 수
단의 하나가 되고 있다는 평가가 가능하다. 즉 국가가 가부장적 역
할을 통하여 노동에 상응하는 임금을 주는 대신 의료배급을 실시한
다는 의견이 그것이다.
북한의 의료재원조달 체계는 다음과 같은 특징 있다. 첫째, 북한
의 보건 의료 제도는 초창기의 사회보험시대를 거쳐 현재는 소요개
인의 대부분을 국가제정에 의존하는 국영 의료 제도이다. 약값 등
본인 부담금이 있기는 하지만 사유재산의 존재를 인정하지 않는 대
신에 근로자의 건강을 국가가 책임지는 형태이다. 둘째, 소위 무상
치료제로 대변되는 북한의 보건 의료제도는 이론적으로 주민의 경
제적 지불능력과 보건의료 요구와의 관계를 단절시킨 점에서 긍정
적인 평가가 가능하다. 그러나 보건 재정부문에 대한 자료가 회소
하기 매문에 전반적인 실태파악이 어렵지만 대체로 부상치료제하에
서 경제적지원의 우선순위는 높은 반면, 양질의 포괄적 의료를 보
장할 정도의 충분한 재정지원은 못하고 있는 것으로 평가된다. 셋
째, 북한의 무상 치료제에도 기본임금의 1% 를 사회보장비라는 명
목으로 원천 징수하는 것으로 되어 있다. 넷째, 일부본인 부담제
가 부분적으로 적용되고 있다. 즉 노동자 및 사무원의 부양가족
중 직업이 없는 자는 약값을 내야하고 이송시나 담당구역 이의의
주민들 치료비에는 치료비를 내어야 하는 것으로 되어 있다.
6) 의료보수지불체계
북한의 무상치료제를 골격으로 하는 국가보건서비스제도(National
Health Service System)에 속한다. 따라서 모든 보건 의료시설이
국가의 소유로 되어 있고 보건 인력은 국가에 고용되어 있으며 개
인 개업의는 존재하지 않는다. 의료 종사자들은 여타 사회주의 국
가와 같이 서비스의 양이나 제공 받는 환자의 수에 관계 없이 일정
한 기간을 정하여 보상 받는 봉급제로 진료보수를 받는다. 일반적
으로 봉급제는 면담 환자수와 진료량에 관계없이 일정급여가 주어
지는 단순 봉급제의 성과에 따라 봉급 수준이 달라지는 성과급제
로 구분되는데, 순 봉급제는 그 성격상 인두제에 가까운 서비스 제
공 형태를 갖게 되고 성과급제는 행위별 수가제와 비슷한 양상을
지니게 된다. 대체로 봉급제는 북한과 같은 사회주의 국가에서 채
택하는데 남한과 같은 자본주의 국가에서도 병원급의료기관의 근무
의들에게는 봉급제를 적용하고 있다.
북한당국은 '완전하고 전반적인 무상치료제'의 실시로 진찰비, 실
험 검사비, 치료비,수술비, 외래 약값을 포함한 일체 진단치료비
와 입원환자의 식사비, 병증세에 따른영양식사비, 요양치료비 심지
어 요양소에 오고 가는 왕복여비까지 무료이며 건강 검진비, 예방
접종비, 해산방조비, 불구자들을 위한 교정 기구비, 보철비 등 모
든 의료봉사비를 국가가 부담하는 것으로 주장하고 있다.(조선중앙
연감,1982). 따라서 의료인들의 보수지불방식은 전자의 단순 봉급
제와 더 유사한 것으로 보인다.
그런데 북한은 보건인력 중에서 의사 인력을 주로 활용하고 있으
며 그 이의의 인력에 대해서는 크게 비중을 두고 있지 않는 것으
로 알려져 있다.(변종화 외,1989). 이러한 상황은 자본주의 국가
인 남한이나 같은 사회주의 국가인 소련 및 중국과 비교 했을때 대
단히 특이한 점이다. 북한의 이러한 의사 인력의 과잉배출체계는
전술한 바와 같이 의사에게 높은 보수를 지급하지 않고서도 국가
가 통제권 행사를 용이하게 하는 요인이 되고 있으며, 그 만큼 북
한 의학기술의 세분화 정도가 낮다는 것을 의미한다.
또한 모든 보건의료자원이 국유화 되어 있기 때문에 보건 의료체계
의 운영은 정부에 집행하는 예산에 이루어진다. 북한의 예산은 중
앙 예산 기관인 재정부 재정국에서 중앙 예산을 편성하면 지방예산
은 도 이하각급 인민위원회가 일반회계 및 사업체별 특별회계 예산
을 편성하여 상급인민위원회의 인가를 얻도록 하고 있다. 예산의
집행은 실행 예산을 작성하고 그 실행 예산에 의하여 집행하계 되
는데 그 실행 예산을 작성 했을 때에는 각 상급기관에 보고 하도
록 되어 있다. 중앙 예산은 재정부 재정국장이 결산하여 예산의결
기관의 승인을 받도록 하고 있으며, 지방예산의 결산은 상급기관
의 승인을 얻도록 하고 있다. 예산의 검사는 각급 지방기관의 경
우 재정부 재정 국장이 행하며 각급 행정기관의 장은 하급기관의
예산을 검사하게 된다.(박영희,1974). 보건부문 예산의 편성, 집
행, 결산 및 검사도 이와 같은 절차에 의해 통제된다.
봉급제에 의한 지불방식은 일반적으로 진행 행위별 수가제하에서
보다 개인적 및 경제적 이윤 동기가 적기 때문에 진료의 질이 낮으
며 최소한의 자기 책임만을 수행하는 경향이 있으므로 과소 진료
를 하게 된다. 또한 봉급제하에서는 의사들이 환자 진료 보다 의료
인의 승진과 보수를 좌우하는 고위공직자에게 보다 많은 관심을 기
울일 우려가 있다. 북한의 경우도 예의는 아니어서 이러한 양상이
그대로 나타나고 있는 것으로 귀순자들은 밝히고 있다.(문옥륜
외.1990).
7) 요 약
의사결정 과정에 있어서도 한국은 다양한 이해관계 집단이 참여하
는 다원주의적 의사결정구조를 가지고 있는데. 반하여 북한은 기
회, 실행, 감사 및 평가, 정보 자원등 의사결정의 주요과정 전반
에 걸쳐 공산당과 정부의 일방적인 의사 결정구조를 갖고 있다. 보
건의료자원체계는 보건의료서비스의 제공을 가능하게 하는 1차적
인 원천을 다루는 체계이다. 또한 북한의 경우에는 자원의 생산과
분배가 계획경제의 틀에 따라 생산 및 배급되고 있어서 운용과정
이 보다 경직적이고 관료주의적이다. 보건의료자원의 수량에 있어
도 대채적으로 볼 때 북한의 의사 인력이 약간 더 많지만, 그 질
(능력)의격차는 더욱 큰 것으로 되어 있다. 물적자원의 경우에는
남한이 수량적으로 우세한것 이상으로 상호간의 질적 격차가 큰 것
으로 보인다. 첨단 의료장비나 의약품의 경우에는 이러한 격차가
극대화를 이루고 있어서 상호간의 이질성 극복에는 상당한 시간과
투자가 수반되어야 할 것이다. 의료자원의 공간적 분포에 있어서
는 북한이 상대적으로 우세한 듯하다. 이는 자유경제 체제하에서
는 수요가 없거나 적은 농어촌 지역과 두시간에 자원의 격차가 발
생하는 경우 당연한 결과이기 때문이다. 그러나 북한의 경제 상태
가 열악하기 때문에 의약품과 의료기자재의 부족은 도시농촌을 불
문하고 매우 격심한 것으로 알려져 있다.
북한의 경우 의료자원의 국유화를 토대로 고도로 조직화 되어 있
는 의료 전달 체제를구축 하고 있다. 이에 따라 보건의료시설의 지
역간 분포가 비교적 균형적으로 이루어져 있으며 의사 담당구역제
를 중심으로 위생방역 조직체계가 잘 짜여져 예방과 치료사업을 동
시에 시행해 나가고 있으며, 동의학과 서양의학을 통합하여 부존
보건자원을 효율적으로 활용하고 있다는 장점이 있다. 그러나 북한
의 의료 전달체계가 이론적인 측면에서는 조직적이고 합리적인 면
이 발견 되나, 실제적인 면을 꼭 그렇다고 볼 수 없는 정황이 여
러 군데서 발견된다. 후송의 퇴공이 없이 상급의료기관을 이용할
수 있는 환자의 수가 지극히 한정되어 전반적으로 의료 전달 체계
의 운용이 편의적 이라든지, 당 간부만을 위한 특실 시설이 존재하
고 의약품공급의 절대량이 부족하기 때문에 의료 전달 체계의 적용
에 형평성이 유지되지 못한다든지, 국가정책으로 「질병없는 리」
만드는 운동과 같은 목표를 내세우고 있기 때문에 의료수요가 잠재
화 하거나 억압될 소지가 있다든지, 의사를 선택할 수 있는 여지
가 거의 없다든지 하는 현실적인 문제점이 제기되는 것이다. 한국
의 경우 여러 가지 문제점이 상존하고 있는 것은 사실이지만, 의료
서비스 전달 기관간의 경쟁으로 진료의 질이 높다든지, 진료에 대
한 비교적 자유로운 선택권이 보장된다는 점은 만족도를 높이는
큰 역할을 하고 있다. 그러므로 국민의 실제적 만족도를 높이기 위
한 방안을 양 체제는 나름대로 모색해야 할 필요가 있을 것이다.
의료재원 조달체계는 크게 남한의 사회보험 방식과 북한의 조세 방
식으로 대변 할 수 있다. 각 방식마다 장단점이 있고 현실적인 여
건과 여타 진료비 지불 및 의료 서비스 전달 체계와의 연관성 속에
서 의미를 지니기 때문에 어느 편이 우월 하다고 판단 내리기는 어
렵다. 보건의료에 대한 재원 조달방식은 남북한의 경제체제와 맞물
려 있기 때문이다. 의료 보수지불 체계를 비교하던 남한은 행위별
수가제를 채택하고 있고 북한은 봉급제를 의료보수 지불방식으로
채택하고 있다. 남한의 경우 행위별 수가제 때문에 의료의 높은 생
산성과 높은 질을 기대할 수 있지만 진료비가 고액인 단점이 있고
도시지역 편중, 의료의 상품화 경향 등의 단점이 있으며 북한의 봉
급제하에서는 적정 진료와 의료의 균점이 가능한 반면 관료화와 낮
은 질이 우려되는 단점이 발견되어 일장 일단이 있는 것으로 판단
된다. 궁극적으로는 보건의료제도가 어떠한 방식으로 통합되어야
할 것이냐 하는 것은 일반 사회체제의 통합이라는 차원에서 조심스
럽게 취급되어야 할 것이다.
3. 통일한국의 보건의료보장 기본구상
1) 한민족 공동체 통일방안의 설정
(1) 가설 1 : 점진적 통합
「교류협력 확대기」, 「남북 연합기」및「남북 통일기」의 3단계
로 상정된 통합방안으로 「남북 연합기」라는 중간 과정을 거쳐 계
획대로 통합이 진행되는 경우를 말한다.(표/참조).
<표1> 점진적 통합방안 : 3단계
(2) 가설 2 : 급진적 통합
북한정권의 급속한 붕괴로 인하여 점진적 통합시 실정된 3단계에
서 「교류협력 확대기」 및 「남북연합기」가 배제된 채, 일방적
흡수통합이 진행되는 경우를 말한다. 따라서 급진적 통합시에는 다
음의 3단계에 따라 보건의료보장이 정착됨을 가정한다.
<표2> 급진적 통합시 접근방안 : 3단계
2) 보건의료 통합의 기본방향
(1) 국민의 건강권 보장과 사회정의 실현에 토대를 두고 통일 한국
의 의료보장제도와 보건의료체제를 확립해 나아가는데 주안점을 둔
다.
(2) 사회 민주주의 및 시장경제체제를 지양한다는 정치, 경제, 사
회 제도적인 내전제 하에서 보건의료분야의 통합을 추진한다. 따라
서 시장기능의 형성화를 도모함으로써 「자유개인의 제도」가 유
지 되도록 한다·
(3) 보건의료의 공익성을 감안하여 정부의 역할이 증대 되도록 한
다. 즉 보건 의료부문의 재원조달, 의료공급, 각종 규제, 정보제
공, 정책결정 및 긴급구호 기능 등과관련 하여, 지금의 남한 보다
정부역할이 커져야 할 것이다. 따라서 보건 의료부문에서의 통일한
국 정부는 현재 북한의 강력한 정부와 민간 의료자원에의 편중 비
율이 높은 남한 정부의 중간 형태를 지향한다.
3) 급진적(흡수) 통합시 보건 의료보장
(1) 접근방안
북한정권의 급속한 붕괴로 인하여 향후 1∼2년 내 남한에 의한 일
방적 흡수통합이 이루어지는 경우를 상징하는 급진적 통합에서는
우선적으로 「응급구호단계」를 중심으로 하는 보건의료보장에 역
점이 주어져야 할 것이다.
- 북한 주민을 위한 「긴급 구호/방역 사원」이 우선적으로 이루어
지도록 한다.
- 잠정적으로 기존의 북한 보건의료제도를 하부구조로서 당분간 유
지하도록 한다.
- 북한의 의료인에 관한 면허제도를 도입한다.
- 남한 이동하는 북한 주민(의료인 포함)에 관해서는 「긴급수호
령」에 의하여 보건의료 서비스를 제공한다.
(2) 급진적 통합시 청사진
가) 관리 및 조직
(1) 북한 중앙조직의 붕괴 후에는, 보건의료 전반에 관한 업무를
「보건사회부」가 관장토록 하며, 「교육부」에서는 학교보건 업무
를, 「노동부」에서는 산업보건 업무를, 그리고 「법무부」에서는
교도소 관련 보건업무를 관장토록한다.
(2) 시도 조직에서는 북한의 기존 보건국을 현재 남한과 같이 「보
건사회국」으로의 개편토록 한다.
(3) 구시군 조직의 개편은 <표-3>과 같다. 즉 행정 단위상 남한과
비교할 때, 북한에서는 「읍면」단위가 없는 대신 북한의 「리」
는 남한의 「읍면과 」 「리」의 중간정도에 해당 한다고 볼 수 있
다. 따라서 남한의 읍면 단위에 배치되어 있는 「보건지소」를 별
도로 설치하기 보다는 북한의 기존 진료소를 지소화하고 오벽지에
는 남한과 같은「보건진료소」를 설치하는 방안을 검토한다. 이러
한 과정에서 남한에서는 공공보건 의료의 기능을 강화 (보건소, 지
소의 진료기능 강화) 하도록 하며, 북한에서는 「자유개원의」제도
를 도입토록 한다.
<표-3> 남북한의 구시군 단위 보건조직 비
※ 단, 보건의료원은 전문과 특별 진료기능 가짐
(4) 의료보장조직은 남한의 「의료보험 조직」을 이식하고 「산업
재해 보상제도」와 「의료보호제도」를 도입하여 현행 남한 의료
보장 조직의 골격을 유지 하도록 한다. 이에 따라 북한 지역에
「직장의료보험조합」을 설립하고 「공무원 및 교직원 의료보험공
단」에 가입되어야 할 대상은 동 조직에 편입 할 수 있도록 북한지
역에 지부를 설립하며, 「지역의료보험조합」의 경우 통합 초기에
는 자영 근로자의 수가 적기 때문에 그 규모가 무시할 정도일 것으
로 예상 되나, 이후 토지개혁 등을 통하여 북한에서도 자영업자가
늘어나면 동 조합 적용 대상자가 점차 증가하게 될 것이다. 특히
농어민들의 경우에는 향후의 발전을 고려하여 전국 단위의 「농어
업자 의료보험조합」을 설립하는 방안을 검토한다. 이와 관련하여
현재 남한의 의료보험연합회 기능을 활성화하여 제도발전, 교육홍
보 직영 보건의료시설 운영 및 공동사업(보험자 직영시설 운영에
필요한 자금지원, 고액 진료비 문제. 노인보건문제, 적자보험조합
에 대한 재정지원 등)의 추천을 꾀한다.
나) 보건의료자원
(1) 인 력
- 교육양성제도에서는 학제개편을 통하여 의료 인력제도를 통합 한
다. 학제 및 교과과정의 통합 관리를 실시함에 있어서, 북한의 의
학대학 체제(의학부, 위생학부, 동의학부, 약학부등)을 유지토록
함으로써. 현재 남한에서와 같이 독립 단과 대학체제로 인하여 야
기될 수 있는 폐단을 지양한다. 즉, 보건의료인력 양성에 관련된
교육부문을 통합적으로 운영하는 가칭「보건과학 종합대학 제도」
(Center for health science)를 도입하는 방안을 고려함에 있어서
보건사회부를 물론 교육부와의 협의가 선행되어야 할 것이며 이러
한 제도는 특히 국립대학을 중심으로 하여 선도적으로 실시 되도
록 권장한다.
- 인력의 기술수준 격차를 완화하기 위해서는 각 도/특별시 단위
에 「보건인력연수원」을 설립하여, 북한 의료인의 자질 향상을 위
한 보수/연수 교육을 실시한다.
- 외교기관간 자매결연을 통한 교류를 실시한다. 이러한 교류협력
에서는 현재 남한에서 의료기관을 운영하고 북한 출신 의료인이 자
발적으로 고향의 보건 의료인들을 초청하여 연수를 실시하는 등 민
간차원의 적극적 참여를 권장한다.
- 북한에서도 의료인 면허제도 및 전문의제도가 도입 되도록 한다.
(2) 시 설
- 북한 의료시설의 현대화를 위한 비용 조달과 관련하여, 무엇보다
도 먼저 보험자 직영의 현대적 의료시설이 건립 되도록 한다. 이
와 더불어 공공 및 민간자원의 조직적 투입과 함께 자선적 의미의
「독지가 유치」가 이루어지도록 한다.
(3) 장비 및 위생 기자재
- 기초 및 최신 장비의 대폭적 지원과 더불어 이에 관한 사후관리
도 철저히 이루어질 수 있도록 한다. 또한 북한에 있는 기존의 의
료장비 생산시설도 현대화가 이루어질 수 있도록 지원한다.
(4) 의약품
- 북한의 기존 동약사업을 지원하여 북한 동의학의 현대화를 도모
하도록 함과 동시에, 남한에서도 그간 북한이 동의학 분야에서 이
룩한 업적을 활용할 수 있도록 한다.
- 현재 남한에는 많은 제약회사가 있으므로 제약업계의 적극적 참
여를 통하여 북한에 대한 의약품 지원이 충분히 이루어 지도록 한
다.
- 약품유통과 관련하여 「도매상 재도」를 도입하여 북한의 약국
에 원활히 의약품을 공급 하도록 한다.
다) 서비스 전달체계
(1) 보건의료기술 수준으로 볼 때, 공공부문의 1차 보건의료 서비
스는 북한의 무상치료제 골격이 유지 되도록 하고 민간부문의 1차
진료 및 2,3차 진료에 관해서는 유상 치료제 도입 하도록 한다.
(2) 북한의 의사담당구역제, 생애주기별 건강관리제 및 특수등록
(「산업장」과 「가정」 각각에서 건강등록) 의 기본이념은 수용하
도록 한다. 즉, 이러한 제도의 도입을 통하여 평생건강관리가 체계
적이고 지속적으로 이루어지도록 한다.
(3) 진료권 제도의 도입에서는 행정권 역별로 남한에서와 같이
「진료 대권 및 증권」을 실정한다. 남한에서의 진료권 운영에 관
한 우리의 경험이 비록 한정 되어 있지만. 일단은 남한 제도를 수
용하는 방향으로 하고 추후 이를 보완토록 한다. 따라서 진료권은
다음과 같이 설정한다.
- 1차 의료 : 동일 증권내 모든 의료기관(예, 리진료소 개원의 병
원급 의료기관)을 이용하는 것
- 2차 의료 : 동일 단권내 타 증권에 속한 의료기관을 이용하는
것.
- 3차 의료 : 평양의대병원, 적십자병원, 김만유병원, 봉화진료소
평향산원 등의 특정의료기관을 이용하는 것.
(4) 의무기록 및 검사결과의 송부체계를 확립함으로써 의료자원의
낭비를 방지한다. 북한에서는 환자 후송시 이러한 체계가 구축되
어 있다고는 하나, 사실 통행제한 등으로 인하여 「도」경계를 넘
기가 현실적으로 어려워 환자후송 사례가 적을 것으로 여겨진다.
그러므로 이러한 제도가 효율적으로 운용되고 있다고 보기는 어렵
기 때문에 등 체계의 확립을 도모 하도록 한다.
(5) 일반적으로 응급의료체계는 소요재원이 막대하게 요구되므로
경제 및 보건의료가 상당한 수준으로 발전 했을때 비로소 정상적
운용이 가능한 것으로 알려져 있어서, 현재 남한에서도 시작 단계
에 불과하다. 그러므로 비록 우리가 알고 있는 정보가 제한적이기
는 하지만 북한에서 현재 응급의료세계가 제대로 운영되고 있다고
기대 하기는 어렵다. 이러한 여건을 참작하여 북한지역에서 응급의
료체계를 구축함에 있어서 「구급진료대」로서 129구급대, 기존의
소방서직 등을 활용함과 동시에, 「응급의료정보센터」를 설립하
고 기존의 「군진의료체계」등을 이용하도록 한다.
라) 재원조달
(1) 재원조달의 정도는 무상치료개의 범위와 서비스의 질에 따라
좌우될 것이나, 일단 재원은 「재정수입」, 「의료보험료」및 「본
인부담금」의 세 종류가 될 것이다. 이들은 각각 다음과 같이 활용
하도록 한다. ·
- 재정수입 : 의료시실 및 장비등에 대한 투자와 저소득층의 의료
보호지원에 활용한다.
- 의료보험료 : 임금 근로자는 「소득비례정률제」로 보험료를 각
출하고 자영 근로자는 「5요소 방식」 (가구상, 가구원수, 소득,
재산, 자동차 소유여부를 감안하여 산출)의 정액제로 각출한다.
- 본인부담금 : 외래의 경우 정액 부담토록 하고 임원의 경우는 총
진료비의 20% 로 한다. 단 무상치료 대상은 본인부담금을 제외한
다.
(2) 무상치료제의 범위는 다음 3가지 안 중에서 선택토록 한다.
※ 통합시 북한 근로자가 종래 해오던 일에 계속 종사할 경우,
농수산분는 그다지 문제가 많지 않을 것으로 간주되나, 제조업 분
야는 열악한 북한경제 여건이 그대로 반영되어 동분야 임금근로자
의 본인 부담금이 문제시 될 소지가 있음.
마) 지불제도
(1) 공공병원, 리진료소의 근무 의료인에 대해서는 봉급제를 실시
하며, 수가 지불방식은 「일당진료비」(per diem basis)와 「방문
당 진료비」(per visit basis)를 기준으로 하는 예산제를 실시한
다.
(2) 자유 개원의를 의사담당구역제의 구역담당의사로 위촉토록 하
며, 이 경우는 「인두제」에 의한 지불방식을 택하되, 능력별 지불
방직(전문기술의 적용과 관련, 의사의 자격증 소지, 훈련여부 등
자질에 따른 보상제 시행)을 가미 하도록 한다.
4) 점진적 통합시 접근방안
가) 남북간 교류협력 확대기
독일통일의 경험을 교훈으로 삼아 급진적 통합시의 문제점과 부작
용을 최소화 시킬 필요성이 있다. 이를 의해서는 남북한 의료 제도
간의 이질성을 극복해서 통일조국의 여건에 합당한 제도를 개방하
는데 총력을 기울여야 할 것이다.
경제 교류와 협력이 확대되면서, 보건의료분야의 인적 물적교류를
확대시키는 것이 이질성 극복의 첫 단계가 될 것이다 인적교류는
보건의료 전문가와 관련분야 학자들의 상호 방문을 필두로 하여,
각종 보건의료인의 상호교환으로 이어져야 할 것이다. 다른 나라에
서의 경험에 의하면 보건의료분야가 비교적 정치적인 요소에 덜 좌
우되어도 되는 인도주의적 영역이라는 점에서 상호교류의 우선 순
위가 높을 것으로 판단된다.
인적교류와 동시에 의약품 및 의료장비의 부족이 현저하기 때문에
특히 그러하다. 남한으로서는 의약품이 관계되는 한 물자가 매우
풍부하기 때문에 주요 교역대상품목으로 이를 내세울 수 있다. 그
리고 이러한 접근을 인도주의적인 차원에서도 매우 바람직하다.
의료인력의 교류나 의약품, 의료시설 및 장비 등의 물적교류는 남
북한의 의료기술상의 격차를 경감시키는데 기여할 것이며, 이러한
접근은 종국적으로 남북간 이질감의 극복에도 도움이 된다. 그러므
로 의료기술 격차의 점진적인 해소를 위하여 민간의료부분을 적극
활용할 필요가 있다. 즉, 이 단계는 인적, 물적교류를 통하여, 남
북한 보건의료 실태의 정확한 파악을 하며, 상호이해의 폭을 확대
시키고 상호 협력할 수 있는 영역을 찾는 시기가 된다. 기본적으로
는 북한측에서 요청하는 것을 남한으로 수용하는 태세로 임해야
할 것이고 남한측에서의 요청을 북한이 수용하도록 하는 방향으로
끈기 있게 접근해서 통일조국의 보건의료 기반을 형성하는데 기여
해야 할 것이다.
나) 남북 연합기
세계적으로 사회주의 국가들이 몰락하면서 사회주의 의료제도 역
시 붕괴되고 만 현실을 북한 축에 인식시킴으로써 북한 의료체계
의 개방을 점진적으로 유도해야 한다.
이는 북한에서 점차 확대 되어가고 있는 사유 재산제의 실시로 인
해서 완전한 국영의료제도가 이미 불가능한 상태에 접어들었음을
의미한다. 따라서 시장경제 체제 하에서의 적응력을 배양시켜 나가
도록 유도함 필요가 있다.
시장 경제를 바랑으로 하는 민간 주도형 의료체계를 유지하면서 사
회보험 방식을 구축하고 있는 남한의 의료제도와 계획 경제하에서
사회주의적 보건의료체계를 유지해온 북한의 의료 제도간에 상호접
점을 찾는 것이 어렵기는 하지만 아주 불가능한 일은 아니다. 북한
의 국영의료제도에서 민영화 할 수 있는 부문의 민영화 하는 방향
으로 나아가게 하고, 남한의 민간 주도형 자본주의 의료제도에서
의료의 공익성을 제고하면 양자간의 이질성은 휠씬 줄어들게 된
다. 예를 들어서 북한에서는 자유 개원의 제도를 확립하도록 유보
하고 남한에서는 정부의 역할이 더욱 커지도록 의료제도를 개편 하
는 것이 된다.
남북한 보건의료 분야를 통합하는 것은 체제간의 이데올로기를 극
복하고 통일 한국에 살아갈 전체국민의 건강권을 보장하고 의료 정
의를 실천하자는 것이다. 그러므로 통일조국의 현실에 알맞는 의료
보장수준과 보건 의료체계를 수립하는 것이 통합의 궁극적 목표가
되어야 한다. 이러한 목표를 달성하기 위해서는 세 가지의 수단을
동원해야 할 것으로 본다.
첫째, 남북한의 보건의료 전문가들이 통일 의료제도의 구축에 대
한 공동연구를 수행하도록 한다.
둘째, 남북 보건의료보장협의회를 구성하여 현실적으로 적합한 정
책 방안을 숙의하도록 한다. 이 협의회의 구성에는 책임 있는 당국
자 이외에도 보건의료 전문가, 민간단체 종사자 및 주민 대표들이
참가해야 할 것이다.
셋째, 동 협의회는 남북한에서 경제적으로 공개토론회를 개최하여
민의의 수련 과정을 거치도록 하고 상호간의 이견을 좁혀서 협의회
의 최종안을 마련하도록 한다.
다) 남북 통일기
남북 보건 의료보장협의회가 마련한 통합 모형을 계획에 따라 집행
하는 단계가 된다. 물론 남북 연합기에서 합의를 도출하는데 실패
한 부문에 대하여는 최종적으로 합의를 마련해야 할 것이다. 그리
고 남북통합에 따른 부작용과 문제점이 최소화 되도록 함과 동시
에, 종국적으로는 남북한의 현실에 적합한 보건 의료제도가 실시되
도록 해야 할 것이다.
(1) 남북간 교류협력 확대기 청사진
국토통일원의 중도하에 보건사회부가 보건의료분야의 남북교류확
대 계획을 수립한다. 우선 인적 교류를 시작해서 상호간의 문제점
과 요구사항 및 협력이 가능한 부분 등 을 파악하도록 하고 구체
적 계획을 수립하여 물자교류 및 기술 교류에 임하도록 한다.
ⓛ 인적교류 분야
② 물적교류 분야
③ 기술교류 분야
④ 의학정보의 교류
⑤ 보건의료사업지원 계획의 수립
⑥ 공동연구의 지원
⑦ 남북간 환자 진료협력체계의 수립
(2) 남북 연합기 청사진
- 남북한 보건의료보장협의회의 구성
남북한 각각 5인씩 10인으로 구성된 보건의료보장협의회를 구성한
다. 협의회의 구성은 보건사회부(또는 보건부) 차관을 회장으로 하
고 국립보건연구원장, 대한적십자사대표, 의료인 단체 대표1인 및
지방의회 대표 1인으로 한다.
- 협의회의 기능
통일조국의 현실에 알맞는 보건의료제도를 창안해 내기 위하여 상
호간의 입장과 이해관계를 조정하고 협의회 조직을 지도감독하며,
양측정부를 대표하여 최종안의 결정에 관한 권한을 행사 하도록 한
다. 즉, 양측 정부는 동 협의회에 통일조국의 보건의료제도 구축
에 관한 일체의 권한을 위임한다.
- 협의회의 조직
남북한 보건의료보장협의회 아래에 다음의 여섯 가지 전문분과(정
책 및 조직, 의료인력, 시설 및 장비, 의약품. 재정관리 및 법령)
를 두어서 동 협의회의 자문에 응하도록 한다. 각 전문 분과는 약
간명(3∼5명)의 전문가로 구성하되 기술자문위원회의 성격을 띠게
될 것이다.
(그림 1) 남북한 보건의료보장 협의의회 구성
(3) 남북 통일기 청사진
(가) 관리 및 조직
- 중앙 조직을 보건부로 해서 보건의료기능을 독립 부처로 독립 시
키도록 한다. 그리고 교육부 소관의 대학병원 운영과 학교보건 업
무와 노동부 소관의 산업보전 업무와 법무부 소관의 교도소 관련
보건 업무 등 일체의 보건업무를 보건부 산하로 통일한다.
- 시·도 수준의 보건조직은 광역보건 자치제가 이루어지도록 시·
도 보건위원회 조직을 갖춘다. 만약 보건자치제가 여의치 않을 경
우에는 시·도에 보건국을 설치한다. 시·군수준의 보건조직은 기
초보건자치제가 이루어지도록 시·군 보건위원회 조직을 갖춘다.
만약 보건자치제가 여의치 않을 경우에는 시·군에 보건소 조직을
설치한다. 북한의 리진료소와 남한의 읍·면지소가 동일한 수준에
서 동일한 기능을 수행할 수 있도록 조정한다.
- 북한의 오 벽지에는 보건진료소를 설치하도록 한다.
북한에서는 자유 개원의 제도를 도입하고 남한에서는 공공보건의
료 기능을 대폭 강화한다.
-피응자 조합과 자영자 조합의 구분 없이 지역단위 의료보험 조직
(조합)을 갖추어 나간다. 다만 통일조국의 여건에서 보건소 조직
과 의료보험 조합의 분리 및 통합 가능성애 대한 연구를 계속해 나
가서 합리적인 제도를 도출해 내도록 한다.
- 의료보호제도는 시·군에서 운영하면서 저소득층에 대한 보건의
료혜택을 제공 하도록 하며, 장애자를 위한 보건의료도 이에 포함
시킨다.
(나) 보건의료자원
- 학제개편을 통하여 보건과학중합대학제도를 신실하고 보건의료
인력교육을 보건부 산하로 통합한다. 의료인력의 연수교육을 강화
하기 의하여 시·도단위에 보건인력 연수원을 설립한다. 남북한 의
료기관 간에 자매결연을 강화하여 기술격차를 해소해 나간다.
- 북한에서도 의료인의 국가 고시제와 면허제도를 도입하고 전문
의 제도를 시행 함으로써 의료인의 자격을 엄격하계 규제하고 의료
의 질을 향상 시키도록 한다.
- 북한의료시설의 현대화를 촉진하기 위하여 적극적으로 보험자 지
연의료시설을 건립해 나간다. 이와 더불어 공공 및 민간지원의 투
입을 유도하되 자선적 의미의 독지가 답지 하도록 조장해 나간다.
- 기초 및 청단장비의 지원과 더불어 사후관리가 철저하게 이루어
지도록 시설장비 관리체계를 확립한다. 그리고 북한에 있는 지존
의 기초 의료장비 생산시설을 현대화 시킨다.
- 북한의 동약 생산 및 동의학 연구사업을 지원하여 동약과 동의학
의 현대화를 도모한다. 의약품의 유통을 원활하계 하기 위하여 유
통체계를 확립한다.
(다) 보건의료 서비스 전달체계
- 기본적으로 1차 수준의 공공의료는 무료로 하고 2차, 3차 공공
의료는 유상으로 하되 시중 가격 보다 저렴 해지도록 공공자원을
증가한다.
- 북한의 의사담당구역제, 생애주기별 건강관리제의 기본개념을 수
용하도록 한다.
- 진료권 개념과 의료지역화 개념을 도입하여 의료자원의 활용도
를 높임과 동시에 주민들의 의료 접근도를 향상 시키도록 한다. 남
북한을 통틀어서 새로운 진료권을 구축 하도록 한다.
- 응급의료체계를 점진적으로 갖추어 나가며, 의무기록과 검사결과
의 송부체계를 갖추어서 중복 검사를 방지하도록 한다.
(라) 재원조달
- 공공의료의 유지 및 확충을 위해서는 국가재정에서의 투입이 불
가결하다. 이는 주로 공공 의료시설의 확충과 무상 치료제 및 의료
보호사업에 대한 자원에 사용될 것이다.
- 임금근로자는 소득비례 정율제로 보험료를 각출하고 자영자는 기
존의5요소 방식 또는 기타 정액제 방식으로 각출한다.
- 외래 진료의 경우에는 진료비중에서 일정액을 본인이 부담토록
하고 입원진료의 경우에는 총 진료비의 20%를 부담하되. 무상치료
대상은 이에서 제외한다.
(마) 지불제도
- 공공병원, 리진료소 또는 보건소 조직에 근무하는 보건의료인에
대하여는 봉급제를 실시한다. 이들 의료기관에 대한 예산 지불 방
식을 입원은 「일당 진료비」로 외래는 「방문건당 진료비」를 기
준으로 한다.
- 자유 개원의를 의사담당구역제의 구역담당의사로 위촉하여, 이
경우 인도제에 의한 지불방식을 택하되 자격증 소지자와 훈련여부
에 따라 능력급 방식을 가미 하도록 한다.
- 민간의료기간의 경우에도 외래 진료는 정액제로 입원진료는 일
당 진료비를 적용하되 첨단 의료에 대하여는 행위별 수가제를 인정
한다. 그리고 점자 한국형 포괄수가제를 도입하는 방향으로 유도한
다.
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